【大纪元2025年01月17日讯】（英文大纪元记者Anne Johnson报导／赵孜济编译）大多数人不喜欢讨论健康保险。健康保险是必要的，但人们通常不会仔细研究。在注册窗口打开时，对保险的承保范围进行比较很重要，但这种比较往往是粗枝大叶的。
即使窗口关闭，你也应该深入挖掘以找出你的保险提供和不提供的一切。尽管个别保单和公司的承保范围不同，但以下是一些基本承保范围，可以指导你规划医疗保健需求。
标准健康保险计划有2种类型的承保范围
基本保险是提供的两种保险之一。它包括医院、手术和医生费用保险。
除了基本保险外，在发生灾难性事故或疾病的情况下，主要医疗保险也是必要的。虽然基本保险和主要医疗保险可以分开购买，但如果一起购买，价格会更便宜。
以下是一些基本保险和主要医疗保险的承保范围：
预防性访问：年度检查通常涵盖100%
疫苗接种：覆盖率100%
非预防性医生就诊
住院
急诊室
实验室工作
附加或补充保险
所有这些保险或者有共付额和共同保险要求，或者受免赔额限制。
主要医疗的基本保险附带自付额。根据最新的KFF年度调查，到2024年，雇主提供的保险，个人的平均免赔额为1,787美元。
这是平均值，取决于提供的雇主计划。个人保单也可能有更高的免赔额。
灾难性健康保险计划
由于保费价格高昂，并不是每个人都购买标准健康保险。
灾难性计划的保费最低，但与保险公司的费用分摊最高。换句话说，他们的免赔额很高。
2025年，个人平均每年自付额为9,200美元。如果你有灾难性保单，你将支付医疗服务的全部费用，最高可达该金额。当你达到9,200美元后，保险则在本年度支付100%剩余的网络内服务金额。
因此，除了预防保健和每年3次初级保健外，你需承担所有医疗保健费用，直到达到自付额。
自付额会每年重置。
灾难性健康计划并不适合所有人。它们适用于特定人群。
例如，有些人，如Z世代或年轻的千禧一代，可能会购买灾难性保险。理论上，他们比老年人更健康，不需要基本计划。这将为他们节省资金。
购买灾难性保险有年龄限制。这些计划仅适用于30岁以下的成年人。它们也适用于找不到费用低于其收入7.28%的市场保单的老年人。经历过影响他们购买标准健康保险能力的重大生活事件的成年人，也可能有资格获得灾难性健康保险。
灾难性健康计划不符合健康储蓄账户（HSA）的条件。
健康保险不涵盖什么
健康保险计划中的除外服务可能因个别公司而异。各州有针对其独有的承保范围排除条款的规定。但是，总体而言，某些承保范围不包括在健康保险单中。
有些手术很少被涵盖。
例如，静脉切除或整形手术等整容手术几乎总是被认为是选择性的，因此不包括在内。
生育治疗在特定州有承保范围，但通常不包括在内。新的医疗器械通常不包括在内，一些不在说明书范围之内所开的处方药可能被排除在外。
确定排除的服务和设备的因素
通常，健康保险公司使用Medicare作为指南，以确定将承保和不承保的内容。不幸的是，Medicare在采用新药、程序和设备方面往往是保守的。
这意味着尖端技术通常被认为太昂贵或太实验性，无法覆盖。
原有疾病是否在承保范围内？
根据美国卫生与公众服务部（U.S. Department of Health and Human Services）和《平价医疗法案》（ACA），健康保险公司不能因为你有既往病史而拒绝承保，或向你收取更多费用。
原有疾病是指你在新的健康保险开始日期之前出现的健康问题。
一些原有疾病可能包括糖尿病、怀孕、哮喘、癌症等。
保险公司也不能限制这些情况的福利。
但是，非传统健康计划可能不受ACA法规的约束。这些公司可能不承保原有疾病。其中包括旅行保险、短期健康保险和固定赔偿计划，这些计划为特定情况设定了赔付，例如癌症保险。
Medigap计划不是独立的健康保险计划，因为它们是Medicare的补充，如果你在Medigap开放注册期间注册，则不能排除原有疾病。但是，他们可以施加等待期。
但是，如果你在六个月的开放注册期后注册，Medigap可以使用你的病史作为定价和资格的依据。例外情况是，你满足某些条件或居住在每年有Medigap注册的州。
福利和承保范围摘要
你应该向你的保险公司索取福利和承保范围摘要（SBC）。这是所有计划都需要提供的标准文件。它将列出你的计划涵盖的所有服务。
你还需要查看计划的药物清单，以便你知道涵盖哪些药物。
原文“What Health Insurance Covers and Doesn’t Cover”刊于英文《大纪元时报》网站。
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