【大紀元2025年01月17日訊】（英文大紀元記者Anne Johnson報導／趙孜濟編譯）大多數人不喜歡討論健康保險。健康保險是必要的，但人們通常不會仔細研究。在註冊窗口打開時，對保險的承保範圍進行比較很重要，但這種比較往往是粗枝大葉的。
即使窗口關閉，你也應該深入挖掘以找出你的保險提供和不提供的一切。儘管個別保單和公司的承保範圍不同，但以下是一些基本承保範圍，可以指導你規劃醫療保健需求。
標準健康保險計劃有2種類型的承保範圍
基本保險是提供的兩種保險之一。它包括醫院、手術和醫生費用保險。
除了基本保險外，在發生災難性事故或疾病的情況下，主要醫療保險也是必要的。雖然基本保險和主要醫療保險可以分開購買，但如果一起購買，價格會更便宜。
以下是一些基本保險和主要醫療保險的承保範圍：
預防性訪問：年度檢查通常涵蓋100%
疫苗接種：覆蓋率100%
非預防性醫生就診
住院
急診室
實驗室工作
附加或補充保險
所有這些保險或者有共付額和共同保險要求，或者受免賠額限制。
主要醫療的基本保險附帶自付額。根據最新的KFF年度調查，到2024年，雇主提供的保險，個人的平均免賠額為1,787美元。
這是平均值，取決於提供的雇主計劃。個人保單也可能有更高的免賠額。
災難性健康保險計劃
由於保費價格高昂，並不是每個人都購買標準健康保險。
災難性計劃的保費最低，但與保險公司的費用分攤最高。換句話說，他們的免賠額很高。
2025年，個人平均每年自付額為9,200美元。如果你有災難性保單，你將支付醫療服務的全部費用，最高可達該金額。當你達到9,200美元後，保險則在本年度支付100%剩餘的網絡內服務金額。
因此，除了預防保健和每年3次初級保健外，你需承擔所有醫療保健費用，直到達到自付額。
自付額會每年重置。
災難性健康計劃並不適合所有人。它們適用於特定人群。
例如，有些人，如Z世代或年輕的千禧一代，可能會購買災難性保險。理論上，他們比老年人更健康，不需要基本計劃。這將為他們節省資金。
購買災難性保險有年齡限制。這些計劃僅適用於30歲以下的成年人。它們也適用於找不到費用低於其收入7.28%的市場保單的老年人。經歷過影響他們購買標準健康保險能力的重大生活事件的成年人，也可能有資格獲得災難性健康保險。
災難性健康計劃不符合健康儲蓄帳戶（HSA）的條件。
健康保險不涵蓋什麼
健康保險計劃中的除外服務可能因個別公司而異。各州有針對其獨有的承保範圍排除條款的規定。但是，總體而言，某些承保範圍不包括在健康保險單中。
有些手術很少被涵蓋。
例如，靜脈切除或整形手術等整容手術幾乎總是被認為是選擇性的，因此不包括在內。
生育治療在特定州有承保範圍，但通常不包括在內。新的醫療器械通常不包括在內，一些不在說明書範圍之內所開的處方藥可能被排除在外。
確定排除的服務和設備的因素
通常，健康保險公司使用Medicare作為指南，以確定將承保和不承保的內容。不幸的是，Medicare在採用新藥、程序和設備方面往往是保守的。
這意味著尖端技術通常被認為太昂貴或太實驗性，無法覆蓋。
原有疾病是否在承保範圍內？
根據美國衛生與公眾服務部（U.S. Department of Health and Human Services）和《平價醫療法案》（ACA），健康保險公司不能因為你有既往病史而拒絕承保，或向你收取更多費用。
原有疾病是指你在新的健康保險開始日期之前出現的健康問題。
一些原有疾病可能包括糖尿病、懷孕、哮喘、癌症等。
保險公司也不能限制這些情況的福利。
但是，非傳統健康計劃可能不受ACA法規的約束。這些公司可能不承保原有疾病。其中包括旅行保險、短期健康保險和固定賠償計劃，這些計劃為特定情況設定了賠付，例如癌症保險。
Medigap計劃不是獨立的健康保險計劃，因為它們是Medicare的補充，如果你在Medigap開放註冊期間註冊，則不能排除原有疾病。但是，他們可以施加等待期。
但是，如果你在六個月的開放註冊期後註冊，Medigap可以使用你的病史作為定價和資格的依據。例外情況是，你滿足某些條件或居住在每年有Medigap註冊的州。
福利和承保範圍摘要
你應該向你的保險公司索取福利和承保範圍摘要（SBC）。這是所有計劃都需要提供的標準文件。它將列出你的計劃涵蓋的所有服務。
你還需要查看計劃的藥物清單，以便你知道涵蓋哪些藥物。
原文「What Health Insurance Covers and Doesn’t Cover」刊於英文《大紀元時報》網站。
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責任編輯：韓玉#
